■お名前

■E-mail

■HP(任意）

■年齢

18歳未満　　　　　　　 19〜20歳 21〜25歳 26〜30歳 31〜35歳 36〜40歳 41〜45歳 46〜50歳 51〜55歳 56〜60歳 61〜65歳 66〜70歳 70歳以上

■性別

男性　　 女性

■住所

北海道　　　　　　　　　 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 新潟県 群馬県 埼玉県 茨城県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 岐阜県 富山県 石川県 静岡県 愛知県 三重県 奈良県 和歌山県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 岡山県 鳥取県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 長崎県 鹿児島県 沖縄県 海外・地球以外

■趣味

パソコン インターネット　　　　　 釣り 映画／音楽 写真 料理 読書 ボーリング 車／バイク 競輪／競馬／競艇 水泳 サッカー 野球 ゴルフ テニス ビリヤード マリンスポーツ ウィンタースポーツ 語学／短歌／俳句 書道／お茶／お花 ショッピング 旅行／グルメ カラオケ 盆栽／家庭菜園 その他

■貴方の大切な方の記念日

誕生日　 結婚記念日 その他(何の記念日かをコメント欄に)
月 日　大切な方のお名前

■ディナーのお相手：ごいっしょに、お出かけになる機会が多いと思う、お相手はどなたですか？

同性の友達　　　　　　　 異性の友達 恋人 夫婦 親子 兄弟姉妹 家族全員 親戚 グループ 取引先

■ディナーの機会：どのような機会にディナーに出かけますか？

誕生日　　　　　　　　　 結婚記念日 家族内の祝い事 接待 定期的に決めて したくなったら 理由無しに

■ディナーの回数：得意先、お友達、恋人、家族等と月に何回くらいディナーに出かけますか？

ほとんどしない　　　　　 月1回程度 月3回程度 月5回程度 月10回程度 毎日のように

■ディナーの予算：1回のディナー（除く飲み物）のご予算は、一人お幾らくらいですか？

しないので不明　　　　　 一人1000円程度 一人2000円程度 一人3000円程度 一人4000円程度 一人5000円程度 一人7000円程度 一人10000円程度 一人15000円程度 一人20000円程度 一人30000円程度 それ以上

■インターネット活用度：レストランや、飲み屋さんなどの情報をインターネットで探すことはありますか？

良く使う　　　　　　　　 たまに使う ほとんど使わない

■クイズ：「エリゼ光」が殆どの食材を仕入れている場所はどこですか？ホームページを見ると答えがわかります。

男鹿半島　　　　　　　　 房総半島 三浦半島 伊豆半島 大隈半島

■コメント：ご意見、ご希望、ご質問などありましたらお書きください。